NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DEFINICIÓN
La organización mundial de la salud ha definido a la Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) como una infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares (CMAJ/JAMC,2000).La NAC es aquella patología que adquiere la población en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda en las 24 a 48 horas siguientes a su atención. Guía de la práctica clínica prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en adultos, secretaria de salud 2009. Esta guía puede se descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/
INCIDENCIA
a.
Inicidencia según la revisión literaria
en estudios realizados en
diferentes países la
neumonía adquirida en
la comunidad su incidencia es un poco difícil de
estimar con exactitud se
estima que es la sexta
causa de mortalidad en
general y la primera causa
de muerte por enfermedades
infecciosas.
b. La tasa de mortalidad, en los pacientes
hospitalizados, varía entre el 10 y el 25% y, estos valores aumentan
considerablemente en los casos de pacientes que requieren ingreso en uci.
Además, la NAC es la causa importante de morbimortalidad en los niños. Los
expertos estiman que la NAC es responsable de 1,9 millones de muertes en todo
el mundo en niños menores de 5 años, siendo el neumococo el principal agente
responsable de estas muertes, la mayoría de las cuales ocurren en países en
desarrollo
c.
d. en
Colombia, el resultado del perfil
epidemiológico indica que la NAC afecta
aproximadamente a cuatro millones de
adultos(10% de la población
colombiana) cada año, cerca de
600.000 son hospitalizados, la mortalidad oscila entre
un 5 al 15 % promedio 13,9% la
incidencia aumenta en edades extremas
e.
f. En los EE.UU. es de
5-11 casos por 1.000 habitantes/año. España la incidencia de NAC se estima en
2-10 casos por 1.000 habitantes/año, de los cuales el 80% son tratados en
atención primaria, siendo en estos casos la mortalidad menor del 1%. El resto
de los pacientes requieren hospitalización y la mortalidad en ellos oscila
entre el 12-36%, correspondiendo las tasas más altas a personas ancianas,
personas con comorbilidades, enfermos inmunodeprimidos.
g.
h.
Se ha observado que la tasa de incidencia es mayor en varones y se
incrementa significativamente por grupos de edad7. En Castilla y León, en 2006,
fue de 1,07
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Optimización del tratamiento file:///C:/Users/usuario/Downloads/SACYLITE%202010_04%20Neumon%C3%ADa%20adquirida%20en%20la%20comunidad.%20Optimizaci%C3%B3n%20del%20tratameinto..pdf
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) http://ricardoruizdeadana.blogspot.com/2011/10/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-nac.html
a. Etología
existen diferentes patógenos que producen la neumonia adquirida en la comunidad NAC se han identificado 100 patógenos que la causan por una gran
variedad de virus
y bacterias, aunque el
diagnostico bacteriológico se
confirma en menos del 50% de los casos.Las bacterias
de mayor frecuencia la
producen son: streptococcus pneumoniae el
cual corresponde al 30% y
40% de los gérmenes aislados
en diferentes series, incluso en el
medio seguido or Haemophylus influenzae,mycoplasma pneumoniae,,klebsiella
pneumoniae,staphylococcus aureus y Chlamydia pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae es
la primera causa de NAC entre el total de
aquellos con diagnostico
etiológico en pacientes
hospitalizados. Es un patógeno exclusivo del hombre, se disemina por
aerosoles, y por ser sensible al calor, al frío y a la desecación, requiere
para su transmisión un contacto estrecho, situación que ocurre en lugares como
guarderías y asilos
Mycoplasma pneumoniae
Son bacterias pequeñas y
pleomórficas, oseen pared celular, miden de 150 – 250 nm, no son visibles al
microscopio con coloración.uan de las
principales causas de neumonis en pacientes menores
de 20 años.
Haemophilus influenzae
son
anaerobios facultativos, y necesitan de un ambiente con 5 - 10 % de CO2 para su
crecimiento en una temperatura entre 33 a 37 grados centígradosEn el
genero Haemophilus se agrupan varias especies de las cuales se asocian
mas frecuentemente con infecciones en humanos H. inluenzae, H. Parainfluenza
H ducrey y H. aphrophilus. H. influenzae es un
organismo pequeño no móvil, parásito, encontrado en los humanos principalmente
en el tracto respiratorio superior. Requiere de factores de crecimiento los cuales encuentra en el eritrocito, de ahí
su nombre genérico haemophilus. La producción de cápsula es el mayor
significado clínico porque es el mayor
factor de virulencia
Moraxella catarrhalis
Es un diplococo GRAM negativo con
bordes adyacentes planos, que le dan la apariencia descrita en granos de café o
en forma arriñonada
Klebsiella
Son bacilos gram negativos, no
esporulados, la mayoría de ellos móviles por flagelos peritricos, son
anaerobios facultativos, fermentadores
de la glucosa, oxidasa negativos y catalasa positivos. Klebsiella Pneumoniae,
patógeno humano frecuente, es causa
común de neumonía multilobar adquirida en la comunidad, particularmente
frecuente en individuos alcohólicos, diabéticos y en pacientes con EPOC.
También se asocia a cuadros respiratorios menos severos como son bronconeumonía
y bronquitis.
Chlamydia Pneumoniae
Las chlamydias son pequeños organismos, con estructura
similar a la de las bacterias gramnegativas, parásitos intracelulares obligados
de células de mamíferos y aves.
Este germen tiene distribución
mundial, siendo la chlamydia
pneumoniae causante de neumonía y bronquitis en niños y adultos (transmisión
persona a persona a través de secreciones respiratorias) y la chlamydia trachomatis causante de
neumonía neonatal, adquirida por el paso a través del canal del parto. El cultivo es el
método de laboratorio más sensible para detectar chlamydias
Virus Influenza
Las características más importantes de estos virus son su
naturaleza epidémica y que producen
mortalidad por las complicaciones pulmonares. Pertenecen a la familia Orthomixoviridae,
género influenza virus con 3 tipos A,B,C. Sólo los dos primeros son
clínicamente importantes. El nombre de Mixovirus se deriva de su afinidad por
la mucina, mucoproteína que se encuentra en el moco. El genoma del influenza es
ARN de cadena sencilla y de polaridad negativa, es decir, es complementario al
ARN mensajero. Cuando se producen las pandemias es por variaciones grandes en
las glicoproteínas virales, principalmente en la hemaglutinina y como la
población no tiene anticuerpos para esa nueva hemaglutinina, se produce gran
mortalidad.
Virus Parainfluenza
Después del sincitial respiratorio son los segundos agentes
causales de infecciones respiratorias en niños. Pertenece a la familia
Paramixoviridae. Son virus de distribución mundial, el 50% de los niños se
afectan el primer año de vida y a los cinco años de edad el 90% ya han sufrido
la infección.
Hay cuatro tipos (1, 2,3 y 4), que afectan a los niños y tienen predilección cada uno por diferentes
edades, el tipo 3 es el segundo agente causante de neumonía y bronquiolitis
después de VSR. El período de incubación es de 2 a 4 días, se transmite
principalmente por contacto directo con secreciones respiratorias y menos
frecuentemente por aerosoles. Entra por vía respiratoria, se localiza y se
multiplica en el epitelio ciliar, en forma suficiente para producir enfermedad.
El mecanismo de daño de las vías aéreas es una combinación de los efectos
directos del virus en el epitelio respiratorio y de los efectos indirectos por
la respuesta inmune (igual que VSR). El diagnóstico se hace por detección
directa del antígeno viral, por técnicas de inmunodeficiencia y ELISA. Las
pruebas serológicas por fijación de
complemento e inhibición de la hemoaglutinación sólo se usan para estudios epidemiológicos.
En algunas series la neumonía por aspiración
supone entre el 5% y el 10% de las NAC, siendo más frecuente en ancianos,
alcohólicos, en fase aguda del accidente cerebrovascular, en enfermos con
demencia, etc., y en personas residentes en residencias para pacientes crónicos
(sobre todo aquellos con problemas neurológicos. Los microorganismos más
frecuentemente implicados son anaerobios (Bacteroides, Porphyromonas,
Prevotella melaninogenica, Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y
especies de Streptococcus distintas del neumococo.
Finalmente, las personas mayores de 65
años o menores con ciertos trastornos subyacentes, como tabaquismo, EPOC,
fibrosis quística, esplenectomizados, inmunosuprimidos, en tratamiento con
corticoides, fármacos inmunosupresores, accidente cerebro vascular, consumo de
alcohol, edema pulmonar, etc., pueden
tener alterados los mecanismos de defensa para expulsar a los posibles agentes
patógenos que pueden ser aspirados a los pulmones desde la oro faringe y tienen
una mayor riesgo de adquisición de NAC, es más frecuente la infección por H.
influenza e, desarrollan bronconeumonía y tienen una evolución más grave.
Factor de riesfo
|
microorganismo
|
Edad superior a los 65 años
|
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus
|
EPOC, tabaquismo
|
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhali
|
Alcoholismo
|
Streptococcus pneumoniae
Anaerobios
Klebsiella pneumoniae
|
Residencias asistidas Anaerobios
|
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus
Bacilos gramnegativos
|
Enfermedades (cardiovascular,
diabetes mellitus, hepatopatía,
insuficiencia renal)
|
influenzae, S. aureus
Bacilos gram Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
|
Aspiración
Anaerobios,
|
S. aureus, H. influenzae,
S. pneumoniae
|
Exposición
ambiental a aves
|
Chlamydia psitacci
|
Gripe previa
|
Influenza, S.
aureus, S. pneumoniae,
Streptococcus
pyogenes, H. influenzae
|
Enfermedad
estructural pulmonar
(bronquiectasias,
fibrosis quística)
|
Pseudomona
aeruginosa, Burkholderia
cepacia, S. aureus
|
Obstrucción de vía
aérea
|
Haemophilus
influenzae, S. aureus
|
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Modificada de Pachón J, et al8
.
Álvarez Gutiérrez, A. Díaz Baquero, J.F. Medina Gallardo y A. Romero Falcón. Neumonías adquiridas en la comunidad En
Uribe, Ricardo.Medicina Interna.practica y procedimientos.Guia de la practica clinica.,pag 138
manifestaciones clínicas
Entre las más frecuentes tenemos fiebre, tos productiva purulenta, esputo herrumbroso, disnea, taquipnea, dolor torácico de tipo pleurítico el cual puede causar rigidez en el hemitórax afectado.
Como síntomas no respiratorios aparecen diaforesis, náuseas, cefaleas, mialgias, fatiga y en algunos casos puede presentarse dolor abdominal. Conforme aumenta la edad tanto los síntomas respiratorios como los no respiratorios se presentan con menor frecuencia. Los pacientes con cuadro subagudo pueden mostrar poca o nula elevación de la temperatura.
son clasificadas de acuerdo al cuadro clínico que presente el paciente los cuales son:
cuadro clínico “típico” se caracteriza por un comienzo agudo de menos de 48 horas de evolución con escalofríos, fiebre mayor de 37,8 °C, tos productiva, expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor torácico de características pleuríticas y, eventualmente, herpes labial.
cuadro clínico “atípico”son la tos no productiva, las molestias torácicas inespecíficas y las manifestaciones extra pulmonares (artromialgias, cefalea, alteración del estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas).
actualmente se ha sugerido que en función de las características clínicas y epidemiológicas y de los hallazgos complementarios se podrían definir 3 grandes grupos de NAC:
neumonía con sospecha de etiología neumocócica, neumonía con sospecha de gérmenes atípicos y neumonías en las que no hay una orientación definida clínicamente hacia una etiología concreta.
Un cuarto grupo sería la sospecha de neumonía por aspiración.
El primer grupo de neumonía indicativa de etiología neumocócica se caracterizaría por el cuadro clínico “típico” definido anteriormente, observándose en la exploración signos de consolidación pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) y suele haber leucocitosis con neutrofilia.
Neumonías tipicas
|
|
Inicio agudo
|
Inicio agudo y subagudo
|
No pródromos
|
Con pródromos
|
Tos productiva
|
No dolor pleurotico
|
Síndromes torácicos
|
Síndromes sistémicos
|
Etiología evidente
|
Etiología no evidente
|
Microorganismos piógenos
|
Microorganismos no piógenos
|
Rx patrón lobar
|
Rx patrón inesperado
|
Malagón,Gustavo .Manejo integral de urgencias. Ed. Medica panamericana. pag. 158. Disponible en http://books.google.com.co/books?id=pvh75t3FamwC&pg=PA158&dq=neumonia+adquirida+en+la+comunidad+los+paracl%C3%ADnicos&hl=es&sa=X&ei=o-QHVL6cK47LggTlnoKYCQ&ved=0CBoQ6AEwAA#v=onepage&q=neumonia%20adquirida%20en%20la%20comunidad%20los%20paracl%C3%ADnicos&f=false 03/09/2014
Condensación alveolar. Neumonía por S. pneumoniae.
- En la siguiente radiografía de tórax se puede observar un infiltrado alveolar único con broncograma, aunque puede haber una afectación multilobular o bilateral en casos graves.con la visualización de cocos grampositivos en la tinción de Gram de un esputo purulento y representativo o la detección de antígeno neumocócico
Condensación alveolar. Neumonía por S. pneumoniae. anónimo
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n67a13187825pdf001.pdf
En la siguiente radiografía torácica se puede observarse un patrón intersticial, multilobular, de predominio en los lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar .Los principales causantes de este grupo de neumonías son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y los virus.
Infiltrado intersticial. Neumonía por Micoplasmapneumoniae,anonimo.
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n67a13187825pdf001.pdf
La neumonia apiración es el resultado de la entrada de material procedente del aparato digestivo alto o de las vías aéreas superiores contaminado por bacterias patógenas en las vías aéreas inferiores. Inicialmente suele presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aunque puede manifestarse en ocasiones también de forma crónica o aguda
ABSCESO PULMONAR
En la siguiente imagen se puede observar un absceso pulmonar,la duración suele ser de unas 2 semanas y se presenta con malestar, febrícula, tos, expectoración maloliente (50-60%), pérdida de peso (40-50%) y anemia. En la radiografía de tórax, dependiendo del estadio evolutivo, puede o no haber cavitación
abscesopulmonar,anonimo http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n67a13187825pdf001.pdf
Diagnóstico médico
Mínimos de técnicas diagnósticas iniciales a realizar en las neumonías
adquiridas en la comunidad (NAC)
|
|
NAC que no ingresa
Ninguna técnica
diagnóstica (sólo radiografía de tórax posteroanterior y lateral)
NAC que ingresa
en el hospital
Dos hemocultivos
(antes del inicio del antibiótico) para aerobios y anaerobios
Antígenos urinarios
de neumococo y Legionella
Líquido pleural (si
es mayor o igual a 10 mm en decúbito lateral): cultivo de Gram, anaerobios.
Si es posible antígeno
para neumococo
Serologías sólo en
brotes epidémicos o estudios epidemiológicos
|
|
NAC que no
responde al tratamiento
|
|
Esputo
|
Gram y cultivo de
bacterias convencionales. IFD para
Legionella, tinción de Giemsa, tinción de Zhiel normal y modificada, tinción para hongos |
Hemocultivos
|
Dos seriados
|
Orina
|
Antígenos para
neumococo y Legionella
|
BAL
|
Cultivos Gram y
bacterias intracelulares, cultivos
bacterianos y recuento de colonias, tinción de Zhiel normal y modificada, Giema, hongos, IFD Legionella |
CPT |
Cultivos bacterianos y recuentos de colonias, tinción de Zhiel normal y modificada, Giemsa, hongos, IFD Legionella |
Pleura
|
Cultivos anaerobios,
aerobios, antígeno neumococo,
PCR neumococo y micobacterias, Zhiel-Neelsen normal y modificado |
Exudado nasofaríngeo
|
PCR, virus y
microorganismos atípicos
|
BAL: lavado
broncoalveolar; CPT: cepillo telescopado protegido; IFD: inmunofluorescencia
directa;
PAAF: punción aspiración con aguja fina; PCR: reacción en cadena de la polimerasa. |
|
F.J. Álvarez Gutiérrez, A. Díaz Baquero, J.F. Medina Gallardo y A. Romero Falcón, Neumonías adquiridas en la comunidadhttp://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n67a13187825pdf001.pdf
El
siguiente articulo llamado Normativas para el diagnóstico y el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Clasificado en 3 niveles de evidencia:
nivel I (trabajos prospectivos, aleatorizados, bien diseñados y con metodología
correcta), nivel II (trabajos prospectivos, controlados, bien diseñados, pero
sin aleatorizar), nivel III (casos retrospectivos y opinión de expertos.
Éste presenta el diagnóstico médico, las nuevas
técnicas microbiológicas y nuevos
antimicrobianos como tratamiento
terapéutico utilizadas para
el diagnóstico de la neumonía adquirida
en la comunidad (NAC),así
como también habla de la epidemiologia, manifestaciones clínicas,
pruebas de laboratorio.http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13074594&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=105&accion=L&origen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v41n05a13074594pdf001.pdf
diagnostico diferencial
Tuberculosis pulmonar
|
Insuficiencia cardiaca
congestiva
|
Trombo embolismo pulmonar
|
Atelectasia pulmonar
|
Neumonitis por hipersensibilidad
|
Daño pulmonar por drogas
|
Daño pulmonar por radioterapia
|
Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica
|
• Linfangiosis carcinomatosa
|
Neumonía en organización criptogénica (COP)
|
Sarcoidosis
|
Neumonía eosinofílica
|
Enfermedad colágeno-vascular: Lupus eritematoso, artritis reumatoide a,
granulomatosis de
Wegener, síndrome de Churg-Strauss.
|
|
GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONÍA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LA RED DE SERVICIOS DE URGENCIA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA.http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/guia_nac_urgencia.pdf
http://www.seq.es/seq/0214-3429/17/4/317.pdf
Tratamiento médico
El
siguiente articulo llamado A CONTROLLED TRIAL OF A CRITICAL
PATHWAY FOR TREATMENT OF COMMUNITY- ACQURED PNEUMONIA : habla
de la eficacia del tratamiento médico en hospitales
de Canadá con el uso de un camino
crítico y el tratamiento convencional para determinar la
administración de terapia
levofloxacina para pacientes
hospitalizados a causa de la neumonía adquirida
en la comunidad NAChttp://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=192377
tratamiento fisioterapeutico
En
este artículo llamado. Eficacia y
seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida
en la comunidad. señala diferentes modalidades
fisioterapéuticas torácicas
aplicadas como ejercicios de respiración,
drenaje postural, percusión y vibración
en pacientes con neumonía no complicada y no se incluyeron
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC y otras afecciones
respiratorias crónicas
SALDÍAS., P. FERNANDO. y DÍAZ., P ORLANDO. Eficacia y seguridad de la fisioterapia respiratoria en pacientes adultos con neumonía adquirida en lacomunidadhttp://www.scielo.cl/pdf/rcher/v28n3/art04.pdf
En el
siguiente video se
puede observar las
diferentes técnicas utilizados
por los fisioterapeutas como
espirometria ,fortalecimiento musculatura
respiratoria que brinda
beneficios con diferentes
instrumentos para mejorar el patrón respiratorio de cada
uno de los pacientes que sufren
de una enfermedad respiratoria aguda o crónica el ámbito
intra hospitalario como el
extrahospitalario mejorando así la calidad
de vida de los pacientes.
https://www.youtube.com/watch?v=sJwhokt355s
